MODULO DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A FARMACI (ADR) A CURA DEL PAZIENTE CITTADINO
Compila il form sottostante per segnalare alla nostra Farmacia eventuali reazioni avverse a farmaci assunti
Descrizione delle malattie e condizioni rilevanti in atto o precedenti
Quali reazioni avverse sono state osservate?
Reazione avversa 1
Grave Non grave
Criterio di gravità reazione avversa 1
Decesso Ha messo in pericolo di vita Ha causato o prolungato il ricovero in ospedale Invalidità grave o permanente Anomalie congenite/difetto di nascita Altra condizione clinicamente rilevante
Reazione avversa 2
Grave Non Grave
Criterio di gravità reazione avversa 2
Decesso Ha messo in pericolo di vita Ha causato o prolungato il ricovero in ospedale Invalidità grave o permanente Anomalie congenite/difetto di nascita Altra condizione clinicamente rilevante
Reazione avversa 3
Grave Non Grave
Criterio di gravità reazione avversa 3
Decesso Ha messo in pericolo di vita Ha causato o prolungato il ricovero in ospedale Invalidità grave o permanente Anomalie congenite/difetto di nascita Altra condizione clinicamente rilevante
Ha effettuato degli esami di laboratorio e/o strumentali per le reazioni avverse?
Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o richiamo, l’ora e il sito di somministrazione:
Come ha assunto il farmaco?
per bocca iniezione uso cutaneo
Quale è la forma farmaceutica del farmaco ?
compresse colliri fiale gocce pomate sciroppi supposte
Per quale motivo è stato assunto il farmaco?
La reazione avversa deriva da un errore (es. di farmaco, di dose, via di somministrazione)?
Si No
La reazione avversa deriva da un uso eccessivo del farmaco?
Si No
Se si, specificare se intenzionale o accidentale
intenzionale (abuso) accidentale (sovradosaggio)
La reazione deriva da un’esposizione al farmaco dovuta a motivi professionali?
Si No
Il farmaco è stato sospeso?
Si No
Se Sì, il farmaco è stato successivamente ripreso?
Si No
Se Sì, la reazione si è ripresentata?
Si No
Nel caso in cui il farmaco NON sia stato sospeso, quali altre azioni sono state intraprese?
dose ridotta dose aumentata dose non modificata informazione non nota non applicabile
INFORMAZIONI SU ALTRI FARMACI E PRODOTTI
Altri farmaci assunti nello stesso periodo
Altri prodotti a base di piante officinali, integratori alimentari, ecc., assunti nello stesso periodo (specificare):
DESCRIZIONE DEL CASO E ULTERIORI INFORMAZIONI
Descrizione del caso e ulteriori informazioni
INFORMAZIONI SUL MEDICO CURANTE
La reazione avversa è stata confermata dal medico?
Si No
14. Nel caso in cui fosse necessario approfondire il suo caso, possiamo contattare il suo medico curante?
Si No
Se Sì, potrebbe indicare le seguenti informazioni relative al suo medico curante?
